アンケート 名前 （※) ふりがな （※) ご住所 半角数字（例：103-0027) (都道府県) 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 *選択してください （※) 性別 男性 女性 　（※) 年齢 （※) 電話 半角数字（例：092-716-1231） （※) E-mail 例：info@hakata-gurume.com（※) ご希望の店舗 ベンジャミンランチ　田なか屋　もつ竜 　 Q.1：当ホームページを何で知りましたか？ 雑誌・TV　 友人・知人から　 お店で・パンフレットで　 検索サイト その他 Q.2：過去、どちらかの店舗をご利用頂いたことはありますか？それはどの店舗になりますか？ [複数回答可] 田なか屋　 もつ竜　 ベンジャミンランチ　 どれも行った事がない Q.3：ご来店頂いた方への質問です。再来店したいと思いますか？ 是非来店したい 機会があれば来店したい 特にそうは思わない Q.4：よろしければ、その理由を教えて下さい。 Q.5：よくご利用されるお店があれば教えて下さい。 Q.6：お得なフェア情報等が満載のメールマガジンは配信希望しますか？ 希望する 希望しない Q.7：その他、ご意見・ご感想等記入してください。 　 　ご協力ありがとうございました。